崔龙诉平安人寿北京分公司人身保险合同纠纷案评析

争议焦点：
1．在医疗费用保险中，受害人已从加害人处获得全额赔偿的，是否还有权要求保险公司赔偿？

2．对于保险合同条款的解释，是否一律适用“异议解释”原则？

案情简介：

崔龙系百佳泰信息技术(北京)有限公司（以下简称“百佳泰公司”）职员，百佳泰公司于2003年7月8日与中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称“平安北分”）签订了《平安团体意外伤害保险、平安附加团体意外伤害医疗保险合同》（以下简称《保险合同》），该保险合同约定崔龙等公司员工为受益人。

2003年9月11日崔龙受到不法侵害造成轻微伤，崔龙就医花费药费、治疗费等共计3 201．50元。事后崔龙向平安北分提出保险理赔申请，遭平安北分拒绝。故崔龙向北京市西城区人民法院（以下简称“西城法院”）提起诉讼，要求平安北分给付保险金3 201．50元，并承担诉讼费用。

平安北分辩称：双方所签《保险合同》属实，对崔龙支出3 201．50元医药费不持异议。但崔龙身体受到伤害后，经公安机关调解，致害人已对崔龙发生的医药费作出了补偿。根据《保险合同》的约定，对崔龙已从其他途径获得补偿的，平安北分只承担合理医药费用剩余部分的保险责任。因崔龙的医药费已得到全部补偿，故平安北分无需承担保险责任，因此不同意崔龙的诉讼请求。

西城法院经审理查明：2003年7月8日百佳泰公司向平安北分投保“平安团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险”，双方签订《保险合同》。平安北分并出具团体人身保险单，保险期限自2003年7月8日起至2004年7月7日止。崔龙为该保险项下的被保险人之一，其所享受的意外伤害险的保险金额为50 000元，附加意外伤害医疗险的保险金额为25 000元。保单所附平安附加团体意外伤害医疗保险条款规定：“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”。

2003年9月11日崔龙与他人发生纠纷被打伤，崔龙就医共花费医疗费3 201．50元。2004年1月经万寿寺派出所调解，致害人一次性赔偿崔龙医疗费、营养费、后期医疗补偿费、误工费共计18 000元。崔龙在获得上述赔款后，又向平安北分提出保险理赔申请，2004年1月8日平安北分向崔龙出具《拒赔通知书》，以事故不属于保险责任范围为由，拒绝承担保险责任。

西城法院认为：《中华人民共和国保险法》（以下简称“《保险法》”）第六十八条规定了人身保险中的保险人代位权，“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者追偿”。保险人代位权基本目的在于维护私法的损害赔偿制度，第三人不因受害之被保险人获得保险保障而免除其赔偿责任；保险人亦不因被保险人可由第三人处获得损害赔偿而免除责任；防止被保险人不当得利的发生。保险人代位制度适用于财产保险，一般来说，因人身保险是基于人的生命、健康的无价性，被保险人无不当得利的可能，所以无保险人代位的必要。但是人身保险所属的健康保险、意外伤害保险中关于医疗费用的保险，其目的在于填补被保险人为治疗疾病所产生的费用，被保险人不能因疾病或受伤治疗而获得不当利益。故此类保险被称为“中间性保险”，其合同目的在于填补被保险人的“费用支出”，属于“填补具体需要的保险”，保险人代位制度适用于此类保险。

本案讼争的《保险合同》应当属于“填补具体需要的保险”，有保险人代位制度适用的必要。《保险法》第六十八条规定人身保险合同的保险人不享有代位权与保险基本理论不符。保险法立法者在立法时，没有认识到人身保险中存在类似医疗费用保险的“中间性保险”的情形，而笼统地规定人身保险合同的保险人均不享有代位权。《保险法》第六十八条属于立法漏洞，立法漏洞的补救暂时只能通过法官对法律的解释加以完成。就本案而言，采补充漏洞的解释方法既保全了被保险人不能获得不当利益的保险原则，又没有对被保险人造成实质损害，因此本院认定应对《保险法》第六十八条作补充漏洞的解释，即“涉及医疗费用保险等中间性保险除外”。本案讼争的《保险合同》仍应适用不当得利原则，保险人享有代位权。保险条款中“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”的规定符合法律规定，该约定合法有效。

据此，西城法院依据《保险法》第六十八条之规定，判决驳回崔龙的诉讼请求。

崔龙不服一审判决，上诉至北京市第一中级人民法院（以下简称“一中院”）。其上诉理由称：我请求对方赔付保险金属于《保险合同》中对方赔偿责任的范围，不属于对方免责范围。保险条款中“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”的内容属于格式条款，在双方对格式条款理解有分歧的情况下应作出对条款提供方不利的解释，且该条款不属于《保险合同》第三条规定的十一条免责事由，所以我在从致害人处取得赔偿后再从平安北分得到保险金赔付不属于不当得利。故请求撤销一审判决，依法改判，由平安北分全额赔付自己因意外伤害而支出的医疗费用。

被上诉人平安北分辩称：保险条款为有机联系的整体，要先构成保险责任再看是否符合责任免除条款；争议的保险条款本身并无歧义，不存在不利解释的问题；《保险法》规定了人身保险合同，但本案保险标的为因意外伤害支出的医疗费用，对此法律存在漏洞，保险条款并未违反法律规定且已经中国保险业监督管理委员会备案，是合法有效的；对方已从加害方获得赔偿，如我方再行理赔则对方构成不当得利，故请求维持原判。

二审诉讼中双方当事人均未提交新证据。基于双方当事人对一审判决认定事实均无异议，一中院经审查予以确认。

一中院经过审理认为：本案双方争议的焦点为《平安附加团体意外伤害医疗保险条款》中第二条“保险责任”的条款：“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”。考察该条款的效力如何是本案的关键。本院认为，上述条款实际上是对保险金额的限制，即保险人只承担被保险人得到其他途径补偿后剩余部分费用支出的保险责任。因人身保险合同可以对保险金额进行限定，故该条款并没有赋予保险人代位求偿权，不违反《保险法》第六十八条的有关规定。另外，上述条款的作用在于限制保险金额，所以是限制责任条款，与保险合同第三条“责任免除”是并列关系，保险合同将该条款置于合同第二条“保险责任”中并无不妥，且可以起到提请对方注意的效果。故对于崔龙以“该条款不属于《保险合同》第三条规定的十一条免责事由”为由主张条款无效的上诉请求不予支持。而且，上述保险条款本身约定的内容极为明确，以通常人的认识水平即可知悉其含义，所以其虽属于格式条款，但该条款在理解上并无歧义。所以对崔龙的“在双方对格式条款理解有分歧的情况下应作出对条款提供方不利的解释”的上诉意见本院亦不予采信。

综上，一中院依照《保险法》第六十八条判决：驳回上诉，维持原判。

案例评析：
本案基本事实十分清楚，当事人均无异议，争议焦点在于对保险条款及《保险法》相关规定的理解与适用。

首先应当肯定的是：两审法院在判决中进行了比较充分的释法和论理，尤其是一审法院对于本案中《保险合同》性质及是否适用保险人代位制度的分析，对于《保险法》第六十八条存在立法漏洞的提出，以及法官对立法漏洞通过司法解释进行填补，这在目前是非常大胆的创新和突破。这是非常值得提倡的，也使得判决本身增加了逻辑性和说服力。

《保险法》第六十八条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”

由于医疗费用保险属于不同于人身保险及财产保险的中间性保险，而《保险法》第六十八条是对于人身保险中保险人没有代位权的规定，自然不会涉及中间性保险。对于中间性保险而言，《保险法》确实存在立法漏洞，但这是整体结构的问题，并非是该条的原因。

上文谈及，仅就本案而言，并不存在填补立法漏洞的必要。由于原告向加害人索赔并获赔在先，向保险公司索赔在后，自然不存在适用保险人代位权的问题。在此情形，讼争保险条款与《保险法》第六十八条的规定并不矛盾（详见后文分析）。填补立法漏洞应当是立法者的职责，法官只有在穷尽其他方法仍不能解决讼争时，方得进行补充立法漏洞的解释。由于本案无须适用《保险法》第六十八条，一审法院在本案中直接进行补充立法漏洞的解释并不妥当。这里还须指出，二审法院依据《保险法》第六十八条做出判决，其法律依据也是错误的。

事实上，仔细分析《保险法》第六十八条，不难发现：该条虽然规定了人身保险不适用保险人代位制度，但是，这与本案保险合同中“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”的约定并不矛盾。该条约定实际上是保险人只承担补充性赔偿责任，该赔偿责任是第二位的，并不涉及行使保险人代位权的问题。二审法院对该条款与《保险法》第六十八条之间关系的分析显然更适合本案，只是不知为何仍要依据该条下判。即使不进行补充立法漏洞的解释，该条约定也不违反《保险法》第六十八条，既然是合法有效的约定，合同双方均应遵守，原告违反该约定而提出的索赔自然不应得到法律的支持。

同时，我们也必须看到，由于中间性保险与人身保险毕竟有所不同，其损失填补性和防止不当得利的特点类似于财产保险，《保险法》第六十八条的规定并不能涵盖中间性保险。具体而言，本案中假使原告先从保险公司获得医疗费的保险赔款，再向加害方索赔，则仍然会产生不当得利的问题。如果该种情形出现，由于有《保险法》第六十八条的规定，保险公司显然是毫无办法的。所以，要在实践中彻底解决问题，就必须对《保险法》加以修改，对中间性保险做出明确的规定，将中间性保险归入人身保险并不妥当。

关于本案的另一争议焦点，即“异议解释”原则（也称“有利解释”或“不利解释”原则）应否适用于本案的问题，二审法院明确指出：由于本案讼争条款的内容非常明确且不会产生歧义，因此无须适用“异议解释”原则。上述判决实际上是对《保险法》第三十一条进行了限制性解释。

《保险法》第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”。该条便是对异议解释原则的具体规定，其目的在于保护通常处于相对弱势地位的被保险人和受益人的利益。但是，由于该条规定过于笼统和宽泛，在实践中极易出现问题，由于被滥用而侵犯了保险人的合法权益，形成新的不公平。

本案中，原告的观点便是实践中较常见的对该条不当理解而错用的情形。该观点认为只要是格式条款，双方产生争议，法院就应当作有利于被保险人和受益人的解释。这种观点反映出该条规定极易产生误解，往往会导致当事人或司法机关在理解时做出有悖于立法原意的扩大解释。事实上，只有对格式条款按照一般人的通常理解存在两种或更多的解释时，才能做出对于提供保险条款的保险人不利的解释。因此，本案中二审法院对《保险法》第三十一条作限制解释是必要的，保证了判决的正确性。

但是，由于《保险法》第三十一条规定的缺陷，以及司法机关水平的参差不齐等原因，实践中滥用该条的情况并不鲜见。为彻底解决该问题，应当对《保险法》第三十一条进行修改，明确其适用范围，并使之与《中华人民共和国合同法》第四十一条对格式条款的规定相协调。